Приложение 3
Директору ГБОУ гимназия им. С.В.Байменова
города Похвистнево Самарской области
Вагизовой Т.В.
от____________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
(Ф.И.О. полностью обоих родителей, законных представителей)
Проживающих по адресу: _______________________
______________________________________________
Сотовый телефон мамы _________________________
Сотовый телефон папы __________________________ Паспорт мамы: серия________№__________________
_______________________________________________
_______________________________________________
(кем и когда выдан)
Паспорт папы: серия________№___________________
_______________________________________________
_______________________________________________
(кем и когда выдан)
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу принять моего ребёнка__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
_____________________________________________________________________________ дата и место рождения ребенка)
в структурное подразделение «Детский сад Сказка» ГБОУ гимназии им. С.В.Байменова города Похвистнево на обучение образовательной программе дошкольного образования в группу _________________________ направленности с «____»________________20____г.
(общеразвивающей, компенсирующей)
Язык образования ________, родной язык из числа языков народов России_____________.
Место проживания ребенка:______________________________________________________
(фактическое)
Место регистрации ребенка: _______________________________________________________________________
(если не совпадает с адресом проживания)
К заявлению прилагаются следующие документы (отметить v ):
- Копия свидетельства о рождении ребенка
- Копия документов о предоставлении льготы (если есть)
- Согласие на обработку персональных данных
- Заключение психолого-медико-педагогической комиссии
- Медицинская карта
С уставом, правилами внутреннего распорядка учреждения и иными локальными нормативными актами, регламентирующими образовательную деятельность учреждения ознакомлены:
«____»________________20____г. ________________ _______________________
«____»________________20____г. ________________ _______________________
| 
